MODULO DI ISCRIZIONE
Il sottoscritto .......................................................................
residente in ................................................prov (.............)
avendo preso conoscenza del Regolamento di partecipazione del Raduno di Auto e Moto d’Epoca "II Edizione Targa CALEDONIO" che si terrà nei giorni 11 e 12 giugno 2011 chiede di potervi partecipare assicurando la propria presenza con la vettura:
Marca ..................................................
Tipo .....................................................
Anno di costruzione ..............................
Targata..................................................
ufficialmente riconosciuta auto d’epoca, e munita di regolare assicurazione della Compagnia….......……...................
con N. polizza…............................e scadenza __ - __ - ____
Il sottoscritto nell’assumersi la responsabilità di quanto dichiarato fa presente che l’equipaggio è composto da ....... persona/e.